Abordări actuale la tratamentul depresiei


În dezordine modernă situație epidemiologică depresive atrage atentia ca un fenomen clinic și sociale și ca obiect de cercetare terapeutice. În publicații recente în BC (№ 252001 g.) [6], am prezentat unele date care sugereaza o prevalenta inalta de depresie în lume și că o povară socio-economic semnificativ, care aduce boala. Planificarea de îngrijire a sănătății pentru următorul deceniu nu pot fi puse în aplicare fără probleme la scară depresie, relatiile nu numai cu practica psihiatrică, dar multe zone ale medicinei somatice [2].


Până în prezent, există un număr de afecțiuni medicale organizatorice, sociale și private pentru schimbări semnificative la persoanele care asistă sufera de depresie, și pentru a preveni severe, cronice, dezactivarea forme de depresie. Între timp, agenți terapeutici moderne utilizate pentru tratarea depresiei nu este suficient sau destul de bine, fără a urma beneficii științifice stabilite și contabilitate efecte adverse si interactiuni medicamentoase.
Tulburări depresive și de anxietate apar deseori somatice (somatovehetatyvnыmy) simptome singur și sunt în aceeași măsură ca și somatice tulburari psihice. Odata cu aceasta se devine problemă mai urgentă de urgență diferitelor forme de tulburari somatice și neurologice cu depresie. Aceasta se referă în primul rând la așa-numitele boli psihosomatice. Mai mult, prognozele actuale sugereaza tendințe similare în prevalenta depresiei și a anumitor boli sistemice. Acest lucru a sprijinit în special depresia aproape link-uri si boli de inima. Komorbydnost depresie si hipertensiune arteriala este de aproximativ 30% [17] și la pacienții postinfarct perioadă de depresie gasite in 16-45% din cazuri [10,16,21]. Prezența depresiei la pacientii cu boli cardiovasculare, nu complică numai cursul si tratamentul acestor afectiuni, dar reduce, de asemenea, speranta de viata a pacientilor. Da, depresie dezvoltă imediat după infarct miocardic, în 35 de ori risc crescut de boli fatale [14.22].


In medicina moderna, nu există nici un alt grup mai dramatic și aproape simultan schimbare de tulburari care au depresie și boli cardiovasculare. În ultimii ani, s-au alocat de rating anumite tendințe crește povara bolii, printre alte patologii. Acest lucru este în mod clar demonstrat de indicatori de statistică medicală și modelul prevalenta de predictie a diferitelor forme de patologie. Extrem de interesante sunt datele OMS și Banca Mondială, pe baza previziunilor Harvard Scoala de Sanatate Publica [2,19]. În conformitate cu criteriile DALY (reducerea duratei funcțional, viața sotsyalnopolnotsennoy) dinamicii mai nefavorabile c începutul anilor '90 și de zeci de ani la 3 forme clinice: depresie unipolara, boala coronariana, boli cerebrovasculare. În 1990 a indicat boala (sau, mai degrabă, sarcina de a acestor boli) au 456 de locuri, respectiv. Până în 2020, povara acestor boli va crește, iar boala coronariana va fi principala cauza de reducere a vieții plină, depresia unipolară va fi al doilea rând, și bolile cerebrovasculare ocupa 4 pozitii (a treia va merge la trauma rutier).

Clinic (și terapeutică) combinație Relevanța depresie cu patologie somatică și detectarea mai frecvente de depresie in retele de asistenta primara necesita psihologi interacțiune strânsă și internisti, căuta noi forme eficiente de colaborare cu acest pacientii organizație de ajutor cu depresie în afara instituțiilor tradiționale psihiatrice. Astfel de încercări sunt realizate [4,5,9], dar sunt atât de departe limitate. Cu toate acestea, conceptul general de tratament al depresiei în ultimii ani și este modificat într-o măsură considerabilă bazat pe schimbarea de generații de antidepresive, apariția unor diverse tratamente nemedicamentoase pentru pacienții cu depresie [1,3,7,8,11,12,18]. Terapeutica noi induce diferite posibilități și să evalueze forme organizatorice de terapie depresie decat acum 20-30 de ani. În acest sens, se pare justificat stabilite pe scurt etapele de terapie moderne depresie strategie este strategia, deoarece nu este doar și nu atât de mult despre farmacologic antidepresiv specific îmbunătățirii proprietăților lor și de a crește eficiența, dar despre schimbarea relația lor cu alte metode de terapie în sistemul global tratamentul pacienților care suferă de depresie. În cele din urmă, vorbim despre o anumită schimbare în sensul de terapie, care astăzi include nu numai metodele de terapie biologică (în primul rând tratamentul medicamentos), dar și forme de efecte psihologice și psihosociale (Tabelul. 1)

Terapia de restaurare implică desfășurarea unei polyprofessyonalnoy practica clinica largă, inclusiv rețeaua de ingrijire primara, oferind disponibilitate maximă a asistenței pentru cei care sufera de depresie.
Oportunitati de terapie de regenerare, recuperarea roluri sociale și abilităților profesionale ale pacientului fosta, de fapt, a apărut abia în ultimul deceniu. Acest lucru se datorează faptului că, împreună cu justificată exprimate, depresie severă antidepresive triciclice fost mai multe grupuri farmacologice antidepresiv noi. Avantajele și beneficiile lor, comparativ cu compuși triciclici datorate nu atât de mult puterea de acțiune antidepresive (aici acestea duc deseori antidepresive triciclice), dar severitatea semnificativ mai mic de efecte secundare, sub o securitate mai robust. Este efecte secundare semnificative, incluzând cardiotoxic, hepatotoxice, neurotoxice, limita sfera de astăzi, cum ar fi extrem de eficiente antidepresive triciclice amitriptilina, imipramina, inhibitorii MAO ireversibili. Mai mult, aceste restricții cu privire la practica medicala generala. Cu toate acestea, alegerea antidepresive moderne (cele mai importante prezentate în tabelul. 2) este foarte largă. Multe dintre aceste fonduri sunt lipsite de efecte secundare semnificative și, în anumite condiții poate fi aplicată cu succes în instituțiile somatice și rețeaua de ingrijire primara.

Apartenența la un antidepresiv de un subgrup este determinată de structura sa chimică, dar nu sunt corelate întotdeauna cu acțiunea sa farmacologică capăt. De exemplu, antidepresive și efecte opuse ISRS SSOZS pe anumite sisteme de receptori care sunt considerate legate de depresie, dar ambele au în cele din urmă efecte antidepresive. Multe antidepresive polyvalentnы efectul pe diferite neurotransmitatorilor serotonina -, noradrenalina, dopamina și sisteme de receptori corespunzătoare. Unele antidepresive atipice sunt uneori menționate diferite grupuri sau defini ca modulatori ai receptorilor de serotonină - de exemplu, trazodonă [12].

Preferința în terapia modernă depresia este dat medicamente cu efecte secundare mai putin grave. In plus, multe dintre mijloacele moderne pot fi luate de 1-2 ori pe zi, ceea ce este important în timpul tratamentului prelungit ambulatoriu. Atunci când alegeți o caracteristici de droguri cunoscut considerate acțiune terapeutică de un antidepresiv:
acțiune tyaneptyna echilibru și maprotylyna, myrtazapyna, mylnatsyprana;
disponibilitate componenta de activare activitate antidepresivă de inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei - fluoxetina, sertralina, paroxetina, și mai puțin fluvoxamină tsytaloprama (acesta din urmă poate exercita și de acțiune protytryvozhnu);

combinație adecvată a antidepresiv (tymoanaleptycheskyh), anxiolitic (tranchilizante, calmant) proprietati in mianserin vehetostabylyzyruyuschyh. Bine să-l utilizați atunci când și-a exprimat anxietate manifestări autonome de depresie;
Disponibilitatea efect hipnotic de trazodonă a stabil nesomn;
exprimată apatie și eficiență atunci când energia este moklobemyda.
Este necesar să se evidențieze anumite principii generale de utilizare antidepresive.

Monoterapie cerință de bază pentru tratamentul modern al depresiei: 1 destinație de droguri ales și utilizarea sa pentru cel putin 4 saptamani, cu realizarea maximă tolerată doze terapeutice, de preferință, la 7-14 zile de tratament. Această toleranță poate permite efecte moderate secundare temporare, care a avertizat în prealabil și pacient care doresc să îndure pentru a atinge principalele lor rezultate terapeutice care (și acest lucru, de asemenea, trebuie să știe pacientul) este, de obicei de așteptat înainte de sfârșitul 1, și de multe ori la 3- săptămâni de tratament.

In intoleranță biologic (de severitate efecte secundare speciale sau alte cholinolytic), trebuie să ia în considerare posibila intoleranta psihologic pentru un anumit sensibilitate nevыnoslyvost pacient pentru unii, chiar efectele secundare destul de bune. Uneori, acest lucru este justificat de special (și natural) atenția pacientului la conservarea și menținerea unor caracteristici relevante pentru activitățile de zi cu zi, inacceptabil tremor chiar ușoară la nivelul degetelor muzicieni, gură uscată pentru profesori, etc. Dar intoleranța psihologic de multe ori asociate cu sensibilitate extrema la durere, disconfort fizic, senzorial ca trăsături de personalitate. Recunoscând importanta principiul monoterapie moderne de depresie, poate fi considerată justificată anumite tipuri de suplimente, terapie concomitentă: 1) așa-numitul acoperă terapie, care precede de obicei scopul principal al unui antidepresiv și 2) adyuvantna terapie, atașabilă la bază pentru a îmbunătăți sau stabiliza acțiunea principală a antidepresiv. Terapie acoperă, de obicei somatotropnыmy limitat și mijloacele neyrometabolycheskymy și este axat pe atenuarea sau prevenirea reacțiilor organice și somatic modificată solului. Acesta poate fi antihipertensive (în principal b-blocante) medicamente vehetostabylyzyruyuschye (benzodiazepine utilizate în principal simptomatic); Fondurile tserebroprotektyvnыe (în primul rând) nootropics numiți în tulburări cognitive severe, mai ales dacă au fost detectate aceste efecte în timpul cursurilor anterioare de tratament și a împiedicat o remisiune completa si re-socializare a pacientului. Cu toate acestea, în scopul de tratament adjuvant este de dorit să amâne la stadiul de a evalua opțiunile terapeutice (eficacitatea si siguranta) agentului terapeutic principal. Într-un mod special acest lucru se referă la tulburari cognitive și manifestările psyhovehetatyvnыm (somatizare reflecta tulburari afective), pentru că în cele mai multe cazuri, aceste încălcări sunt strâns legate de depresie si sunt reduse de-a lungul cu reducerea principalelor manifestări ale afective (depresie, anxietate), motivațional și volitiv (motivație activitățile) și camera de zi (depresie și schimbările trenuri).

Într-o anumită măsură, instrumente adyuvantnыm poate fi atribuită tymostabylyzatorы, inclusiv carbamazepina, a căror aderare a realiza efectul de scenă și terapia antidepresiv activ este justificată nu numai pentru netezirea instabilitate emoțională și vegetativ de obicei pentru a finaliza terapie primară, ci și pentru a continuare tratamentului de lungă durată de anti, prevenirea efectivă a deteriorării și reapariția depresiei și fluctuații ale stării emoționale generale yyazytsirnosti când apar.
Utilizarea concomitentă a 2 antidepresive de structură chimică diferită ar fi recepție justificată depasi rezistenta la tratament, dar numai după cel puțin 2 full-curs monoterapie diferite antidepresive. Trebuie remarcat faptul că depresia rezistentă este o indicație pentru tratament stationar, in special in agențiile specializate. Acest lucru se datorează dificultăților de recrutare terapie, necesitatea de a utiliza mai mare decât admisă pe o baza in ambulatoriu, doze, risc mai mare de sinucidere.

Aceasta este adevărată, durata clinic suficientă terapiei (calculate obicei câteva luni) nu este determinat de lipsa de un debut rapid al efectului terapeutic (de obicei este de așteptat în termen de 3-6 săptămâni) și cunoscut legile regresia depresie, eliminare de precondiții înregistrare sau reapariția simptomelor rudimentare. Luni de utilizare a antidepresivelor (deja dincolo de îmbunătățirea evidentă în realizarea) aparține, de asemenea, principiile moderne de tratament al depresiei, în trecut, așa cum sa menționat mai sus, ruperea de depresie, lipsa de simptome de baza si suplimentare de depresie timp de 2 săptămâni este de obicei considerat un motiv suficient pentru fast secvențială reducerea dozei antidepresiv la minim sau chiar încetarea admiterii sale. Tolerabilitatea și siguranța de antidepresive sunt deosebit de importante în terapia modernă. Portabilitate include o lipsa de efecte secundare semnificative, la fel de evident pentru pacient (de exemplu, uscaciunea gurii, dureri de cap, tulburări de vedere, care ar putea servi ca bază pentru intoleranță subiective) și nu sunt întotdeauna evidente modificări ale ritmului cardiac, a tensiunii arteriale, efecte toxicitate comportamentale, cum ar fi încălcări de coordonare motorie fina, reduce starea de veghe, tulburări cognitive (de concentrare, de memorie, viteza de execuție a operațiunilor logice, orientare spațială). Tulburari cognitive este deosebit de important pentru omul de lucru, care se ocupă cu componenta intelectuală constant în îndeplinirea funcțiilor profesionale. Intelectualizare modernă a muncii, utilizarea tehnologiei, inclusiv calculator, activități intermediari, executie frecventă a acțiunilor operatorului care necesită comutare constantă și realocarea de atenție, activităților de comunicare toate necesita terapie modernă, și de susținere economii (cel puțin nu suprima) proprietățile funcției cognitive .

Recent, o mai mare atenție este justificata in tratamentul de antidepresive date păstrarea funcției sexuale, lipsa de efecte secundare ale antidepresivelor, cum ar fi slăbirea erecție, ejaculare întârziată, suprimarea orgasm. Ar trebui să se aibă în vedere faptul că funcția sexuală (libido mai ales) se sufera de depresie și restaurat mod natural cu tratamentul antidepresiv adecvat. Siguranță categorie mai largă, care acoperă toleranța. Acesta include un impact negativ asupra proceselor metabolice, funcțiile organelor și sistemelor în special importante în timpul tratamentului de lungă durată individuale.

Respectarea recomandărilor așa-numitul komplayyens, pacientul coerență consimțământul și medic cel mai important factor de succes a terapiei. De obicei, cel puțin 1/3 din recomandările terapeutice nu sunt efectuate în totalitate, cu încălcarea regularitate și acuratețea numirile propuse. Armonizarea este deosebit de important în practică ambulatorie unde terapia funcții de control a trecut în mare parte, "pereporuchayutsya" foarte pacient, desigur, în mod necesar pregătit pentru asta.